Hemofilia

A hemofilia é um distúrbio da coagulação, na maioria das vezes hereditário, em que o sangue não coagula devidamente. O processo de coagulação torna-se mais demorado ou inexistente, o que pode provocar hemorragias. 

Uma pessoa com hemofilia não sangra mais rapidamente que outra pessoa sem hemofilia. Contudo, as pessoas com hemofilia podem sangrar durante mais tempo e as hemorragias recorrentes conduzir a incapacidades significativas, especialmente nas articulações. 

As pessoas com hemofilia A têm uma ausência ou níveis muito baixos de uma proteína essencial designada por fator VIII, que tem um papel central na coagulação do sangue.

A hemofilia é um distúrbio genético do processo de coagulação sanguínea. Deve-se à ausência ou deficiência de alguma das proteínas sanguíneas designadas por fatores de coagulação. No plasma sanguíneo, existem vários fatores de coagulação que são importantes para o processo de coagulação do sangue. Quando um destes fatores se encontra ausente ou em níveis baixos no sangue, este não coagula rapidamente, fazendo com que a pessoa sangre durante mais tempo do que as outras pessoas.

A hemofilia ocorre quase exclusivamente nos homens, sendo transmitida geneticamente da mãe para o filho. A pessoa nasce com a patologia e vive com ela durante toda a sua vida. A probabilidade de uma mulher nascer com hemofilia é muito baixa.

Quando um vaso sanguíneo rompe, existem células sanguíneas específicas, a que se dá o nome de plaquetas, que se concentram nesse local e formam um coágulo. Os fatores de coagulação participam na formação de uma matriz que envolve o coágulo, estabilizando-o no local da hemorragia. Desta forma, o local da hemorragia é “selado”, parando a hemorragia.

Na hemofilia, a ausência ou quantidade insuficiente de um dos fatores de coagulação impede a formação de uma matriz forte em torno do coágulo, o que o torna facilmente degradável, fazendo com que a hemorragia continue durante mais tempo.

Na hemofilia A, há uma deficiência total ou parcial do fator VIII de coagulação (Fator VIII). É o tipo de hemofilia mais frequente, uma vez que representa cerca de 80%-85% dos casos de hemofilia. A hemofilia A ocorre em cerca de 1 em cada 5 mil recém-nascidos do sexo masculino, o que equivale a 1 em cada 10 mil nascimentos.

A hemofilia B (também conhecida por doença de Christmas) é provocada pela deficiência total ou parcial do fator de coagulação IX (fator IX). A hemofilia B ocorre em cerca de 1 em cada 50 mil nascimentos.

Uma hemorragia pode ser provocada por uma lesão ou por uma cirurgia, ou surgir sem uma causa óbvia (hemorragia espontânea). As hemorragias espontâneas podem ocorrer nos músculos e nas articulações, bem como em órgãos internos

De acordo com os níveis de fator de coagulação no sangue, a hemofilia pode classificar-se em ligeira, moderada e grave.

Ligeira

Na hemofilia ligeira, os níveis de fator variam entre 5 e 40%. 
Geralmente, só ocorre hemorragia em caso de lesão grave, traumatismo ou cirurgia. Em muitos casos, a hemorragia ligeira só é diagnosticada na presença de uma lesão, cirurgia ou extração dentária que conduza a uma hemorragia prolongada. O primeiro episódio pode dar-se já na idade adulta. 

Moderada

Na hemofilia moderada, o fator encontra-se presente no sangue em níveis que variam entre 1 e 5%. As pessoas com hemofilia A moderada têm tendência a apresentar episódios de hemorragia após lesões. As hemorragias que ocorram sem uma causa óbvia designam-se por episódios de hemorragia espontânea.

Grave

Na hemofilia grave, o fator está totalmente ausente ou presente em valores inferiores a 1%. As pessoas com hemofilia A grave apresentam hemorragias após uma lesão, podendo ter episódios de hemorragia espontânea frequentes, muitas vezes nas articulações e nos músculos.

Referências

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  • National Hemophilia Foundation. Hemophilia A. [Online]. https://www.hemophilia.org/Bleeding-Disorders/Types-ofBleeding-Disorders [Consultado em Setembro 2020].

  • Srivastava A et al., WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046. 

  • World Federation of Hemophilia. Introduction to hemophilia – Severity of hemophilia [Online] https://elearning.wfh.org/elearning-centres/introduction-to-hemophilia/#severity_of_hemophilia   [Consultado em Setembro 2020].

  • World Federation of Hemophilia. Introduction to hemophilia – Symptoms and diagnosis [Online] https://elearning.wfh.org/elearning-centres/introduction-tohemophilia/#symptoms_and_diagnosis_hemophilia [Consultado em Setembro 2020].

  • World Federation of Hemophilia. Introduction to hemophilia – What is hemophilia [Online] https://elearning.wfh.org/elearning-centres/introduction-to-hemophilia/#what_is_hemophilia [Consultado em Setembro 2020].

A hemofilia é uma patologia que se deve maioritariamente à mutação do gene responsável pela produção do Fator VIII ou do Fator IX. É uma patologia tipicamente hereditária, o que significa que é transmitida à geração seguinte através destes genes mutados. Mais concretamente, os indivíduos do sexo masculino herdam o gene mutado da mãe. Isto porque o gene está localizado no cromossoma sexual X. 

O que significa isto exatamente?

Os genes localizam-se nos cromossomas. As pessoas herdam um cromossoma do pai e um cromossoma da mãe. O género de uma pessoa é determinado pelos seus cromossomas sexuais. Tratam-se dos cromossomas X e Y. As mulheres têm dois cromossomas X (XX), enquanto os homens têm um cromossoma X e um cromossoma Y (XY).

Assim, os indivíduos do sexo masculino têm apenas um cromossoma X. Se o rapaz herdar o cromossoma X da mãe, onde está localizado o gene da hemofilia, o rapaz terá hemofilia.

As mulheres têm dois cromossomas X. Se uma rapariga herdar um cromossoma X com o gene mutado, não terá hemofilia, desde que o segundo cromossoma X seja normal. No entanto, será portadora de hemofilia, o que significa que terá uma probabilidade de 50% de transmitir o cromossoma com o gene mutado a um filho seu. Se transmitir este cromossoma a uma filha, esta será também portadora de hemofilia.

Assim, apesar de raramente terem hemofilia, as mulheres podem transmitir a patologia aos filhos, de ambos os sexos. E no caso de homens com hemofilia? Caso um homem com hemofilia tenha uma filha, ela herdará o cromossoma X com o gene mutado, e será portadora de hemofilia.

Como é herdada a hemofilia:

Referências

  • Centers for Disease Control and Prevention. Hemophilia. [Online][Consultado em Setembro 2020].

  • Srivastava A et al., WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046.

  • World Federation of Hemophilia. Introduction to hemophilia – How do you get hemophilia [Online] https://elearning.wfh.org/elearning-centres/introduction-to-hemophilia/#how_do_you_get_hemophilia [Consultado em Setembro 2020].

A principal característica da hemofilia é a ocorrência de hemorragia excessiva, isto é, uma hemorragia que demora mais tempo a parar. Além disso, em pessoas com hemofilia, as hemorragias ocorrem com maior facilidade e maior frequência do que no resto da população.

Dependendo da gravidade da hemofilia, podem ocorrer hemorragias devido a uma lesão (grave ou leve), cirurgia, intervenção dentária, ou sem uma causa óbvia (ou seja, a pessoa não consegue identificar o motivo para a hemorragia). Este último caso designa-se por hemorragia espontânea. Podem ocorrer hemorragias espontâneas em pessoas com hemofilia moderada e grave.

Podem ocorrer na boca, se a pessoa morder a boca, os lábios ou a língua. Também podem ocorrer como hemorragias nasais (epistaxe) recorrentes e intensas, sem causa aparente. Cortes podem por vezes não parar de sangrar ou começar novamente a sangrar após a hemorragia ter parado anteriormente.

Ocorrem no interior do corpo e não são visíveis. Os locais em que são mais frequentes são as articulações dos joelhos, dos tornozelos, dos cotovelos e das ancas. Contudo, estas podem ocorrer noutras partes do corpo, como o trato gastrointestinal, as vias urinárias ou a cabeça. Dado que nem sempre é fácil reconhecer a ocorrência de uma hemorragia interna em bebés ou crianças pequenas, os pais ou cuidadores devem manter-se atentos a alterações no seu comportamento e a sinais de hemorragia no corpo.

Uma vez que, na maioria dos casos, a hemofilia é transmitida da mãe para o filho, os antecedentes familiares podem ser o fator que leva os pais de um rapaz recém-nascido a fazer testes de diagnóstico. Na ausência de antecedentes familiares, os pais chegam ao diagnóstico de hemofilia devido à elevada frequência de ocorrência de episódios de hemorragia nos primeiros meses ou anos de vida da criança. O diagnóstico de hemofilia moderada ou grave faz-se geralmente na infância (até aos 2 anos de idade), quando os pais se apercebem do aparecimento de nódoas negras nas mãos e nos pés da criança, principalmente quando esta começa a gatinhar ou a andar.

A hemofilia é diagnosticada através de uma série de análises ao sangue que podem, entre outros, avaliar os seguintes parâmetros:

  • contagem de plaquetas

  • tempo de coagulação sanguínea

  • tempo de protrombina (TP)

  • tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT)

O diagnóstico é confirmado por testes específicos para determinar os níveis de fator VIII ou IX no sangue. Para além disso, um teste genético permite identificar e caracterizar a mutação específica que é responsável pela hemofilia.

Uma mulher poderá saber se é portadora de hemofilia através de um teste de determinação dos níveis de fator VIII ou IX ou do teste genético específico.

Referências

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  • Knobe K, Berntorp E. Haemophilia and joint disease: pathophysiology, evaluation, and management. J Comorb. 2011 Dec 27;1:51-59. doi: 10.15256/joc.2011.1.2.

  • National Hemophilia Foundation. Types of Bleeds. [Online][Consultado em Setembro 2020].

  • Rodriguez-Merchan, EC Schulman, S Articular bleeding (hemarthrosis) in hemophilia. An orthopedist's point of view Treatment of Hemophilia Monographs No. 23, April 2008; Montreal: World Federation of Hemophilia. Available from:

  • Roosendaal G, Lafeber FP. Blood-induced joint damage in hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2003 Feb;29(1):37-42. doi: 10.1055/s-2003-37938.

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A hemofilia é uma patologia crónica. Contudo, pode ser tratada através da substituição do fator de coagulação que se encontra ausente ou em níveis baixos no sangue. Este processo envolve a administração de um regime que contenha o fator em falta. Nalguns casos, a hemofilia pode também ser tratada através da administração de outros agentes hemostáticos.

O tratamento episódico é administrado após um episódio hemorrágico (ex.: após uma lesão ou hemorragia), de forma a elevar os níveis de fator de coagulação no sangue e parar a hemorragia. É importante administrar o tratamento rapidamente após o início da hemorragia, para evitar a ocorrência de danos no tecido afetado. Se a hemorragia não for tratada, a mesma pode provocar danos a longo prazo nos tecidos (ex.: distorção ou destruição das articulações) ou até colocar a vida em risco (ex.: no caso de hemorragia intracraniana).

O tratamento profilático consiste na administração regular de um agente hemostático com o objetivo de prevenir hemorragias em pessoas com hemofilia, e assim permitir-lhes levar vidas ativas e alcançar qualidade de vida comparável a pessoas sem hemofilia. De acordo com as mais recentes guidelines da, a profilaxia é hoje o tipo de tratamento de eleição a nível global.

A principal complicação da terapêutica substitutiva consiste no desenvolvimento de inibidores. Os inibidores são anticorpos desenvolvidos pelo organismo contra os fatores de coagulação administrados como tratamento. Desta forma, o organismo “combate” o agente que recebe através do tratamento (fator VIII ou IX), reconhecendo-o como um “intruso” e desenvolvendo anticorpos para o “inativar”.

Os inibidores do fator VIII são os mais frequentes, surgindo em cerca de um terço das pessoas com hemofilia A grave.

Geralmente, este processo dá-se na infância, em pessoas com hemofilia A grave, e mais tarde, naqueles com patologia mais ligeira. Os inibidores podem levar à eliminação do fator de coagulação administrado como tratamento e do fator de coagulação já presente no organismo.

Referências:

  • Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. Lancet. 2012 Apr 14;379(9824):1447-56. 

  • Franchini M, Mannucci PM. Hemophilia A in the third millennium. Blood Rev. 2013 Jul;27(4):179-84. 

  • National Hemophilia Foundation. History of Bleeding Disorders. [Online].[Consultado em Setembro 2020].

  • Srivastava A et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158..

Referências

Srivastava A et al., WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158. doi: 10.1111/hae.14046. 

M-PT-00000628, Fev 2021

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