Hemofilia

A hemofilia é um distúrbio genético do processo de coagulação sanguínea. Deve-se à ausência ou deficiência de alguma das proteínas sanguíneas designadas por fatores de coagulação. No plasma sanguíneo, existem vários fatores de coagulação que são importantes para o processo de coagulação do sangue. Quando um destes fatores se encontra ausente ou em níveis baixos no sangue, este não coagula rapidamente, fazendo com que a pessoa sangre durante mais tempo do que as outras pessoas.

A hemofilia ocorre quase exclusivamente nos homens, sendo transmitida geneticamente da mãe para o filho. A pessoa nasce com a patologia e vive com ela durante toda a sua vida. A probabilidade de uma mulher nascer com hemofilia é muito baixa.

Quando um vaso sanguíneo rompe, existem células sanguíneas específicas, a que se dá o nome de plaquetas, que se concentram nesse local e formam um coágulo. Os fatores de coagulação participam na formação de uma matriz que envolve o coágulo, estabilizando-o no local da hemorragia. Desta forma, o local da hemorragia é “selado”, parando a hemorragia.

Na hemofilia, a ausência ou quantidade insuficiente de um dos fatores de coagulação impede a formação de uma matriz forte em torno do coágulo, o que o torna facilmente degradável, fazendo com que a hemorragia continue durante mais tempo.

Na hemofilia A, há uma deficiência total ou parcial do fator VIII de coagulação (Fator VIII). É o tipo de hemofilia mais frequente, uma vez que representa cerca de 80%-85% dos casos de hemofilia. A hemofilia A ocorre em cerca de 1 em cada 5 mil recém-nascidos do sexo masculino, o que equivale a 1 em cada 10 mil nascimentos.

A hemofilia B (também conhecida por doença de Christmas) é provocada pela deficiência total ou parcial do fator de coagulação IX (fator IX). A hemofilia B ocorre em cerca de 1 em cada 50 mil nascimentos.

Na hemofilia ligeira, os níveis de fator variam entre 5 e 40%. 
Geralmente, só ocorre hemorragia em caso de lesão grave, traumatismo ou cirurgia. Em muitos casos, a hemorragia ligeira só é diagnosticada na presença de uma lesão, cirurgia ou extração dentária que conduza a uma hemorragia prolongada. O primeiro episódio pode dar-se já na idade adulta. 

Na hemofilia moderada, o fator encontra-se presente no sangue em níveis que variam entre 1 e 5%. As pessoas com hemofilia A moderada têm tendência a apresentar episódios de hemorragia após lesões. As hemorragias que ocorram sem uma causa óbvia designam-se por episódios de hemorragia espontânea.

Na hemofilia grave, o fator está totalmente ausente ou presente em valores inferiores a 1%. As pessoas com hemofilia A grave apresentam hemorragias após uma lesão, podendo ter episódios de hemorragia espontânea frequentes, muitas vezes nas articulações e nos músculos.

A hemofilia é uma patologia que se deve maioritariamente à mutação do gene responsável pela produção do Fator VIII ou do Fator IX. É uma patologia tipicamente hereditária, o que significa que é transmitida à geração seguinte através destes genes mutados. Mais concretamente, os indivíduos do sexo masculino herdam o gene mutado da mãe. Isto porque o gene está localizado no cromossoma sexual X. 

Os genes localizam-se nos cromossomas. As pessoas herdam um cromossoma do pai e um cromossoma da mãe. O género de uma pessoa é determinado pelos seus cromossomas sexuais. Tratam-se dos cromossomas X e Y. As mulheres têm dois cromossomas X (XX), enquanto os homens têm um cromossoma X e um cromossoma Y (XY).

Assim, os indivíduos do sexo masculino têm apenas um cromossoma X. Se o rapaz herdar o cromossoma X da mãe, onde está localizado o gene da hemofilia, o rapaz terá hemofilia.

As mulheres têm dois cromossomas X. Se uma rapariga herdar um cromossoma X com o gene mutado, não terá hemofilia, desde que o segundo cromossoma X seja normal. No entanto, será portadora de hemofilia, o que significa que terá uma probabilidade de 50% de transmitir o cromossoma com o gene mutado a um filho seu. Se transmitir este cromossoma a uma filha, esta será também portadora de hemofilia.

Assim, apesar de raramente terem hemofilia, as mulheres podem transmitir a patologia aos filhos, de ambos os sexos. E no caso de homens com hemofilia? Caso um homem com hemofilia tenha uma filha, ela herdará o cromossoma X com o gene mutado, e será portadora de hemofilia.

A principal característica da hemofilia é a ocorrência de hemorragia excessiva, isto é, uma hemorragia que demora mais tempo a parar. Além disso, em pessoas com hemofilia, as hemorragias ocorrem com maior facilidade e maior frequência do que no resto da população.

Dependendo da gravidade da hemofilia, podem ocorrer hemorragias devido a uma lesão (grave ou leve), cirurgia, intervenção dentária, ou sem uma causa óbvia (ou seja, a pessoa não consegue identificar o motivo para a hemorragia). Este último caso designa-se por hemorragia espontânea. Podem ocorrer hemorragias espontâneas em pessoas com hemofilia moderada e grave.

Podem ocorrer na boca, se a pessoa morder a boca, os lábios ou a língua. Também podem ocorrer como hemorragias nasais (epistaxe) recorrentes e intensas, sem causa aparente. Cortes podem por vezes não parar de sangrar ou começar novamente a sangrar após a hemorragia ter parado anteriormente.

Ocorrem no interior do corpo e não são visíveis. Os locais em que são mais frequentes são as articulações dos joelhos, dos tornozelos, dos cotovelos e das ancas. Contudo, estas podem ocorrer noutras partes do corpo, como o trato gastrointestinal, as vias urinárias ou a cabeça. Dado que nem sempre é fácil reconhecer a ocorrência de uma hemorragia interna em bebés ou crianças pequenas, os pais ou cuidadores devem manter-se atentos a alterações no seu comportamento e a sinais de hemorragia no corpo.

Uma vez que, na maioria dos casos, a hemofilia é transmitida da mãe para o filho, os antecedentes familiares podem ser o fator que leva os pais de um rapaz recém-nascido a fazer testes de diagnóstico. Na ausência de antecedentes familiares, os pais chegam ao diagnóstico de hemofilia devido à elevada frequência de ocorrência de episódios de hemorragia nos primeiros meses ou anos de vida da criança. O diagnóstico de hemofilia moderada ou grave faz-se geralmente na infância (até aos 2 anos de idade), quando os pais se apercebem do aparecimento de nódoas negras nas mãos e nos pés da criança, principalmente quando esta começa a gatinhar ou a andar.

A hemofilia é diagnosticada através de uma série de análises ao sangue que podem, entre outros, avaliar os seguintes parâmetros:

• contagem de plaquetas

• tempo de coagulação sanguínea

• tempo de protrombina (TP)

• tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT)

O diagnóstico é confirmado por testes específicos para determinar os níveis de fator VIII ou IX no sangue. Para além disso, um teste genético permite identificar e caracterizar a mutação específica que é responsável pela hemofilia.

Uma mulher poderá saber se é portadora de hemofilia através de um teste de determinação dos níveis de fator VIII ou IX ou do teste genético específico.

A hemofilia é uma patologia crónica. Contudo, pode ser tratada através da substituição do fator de coagulação que se encontra ausente ou em níveis baixos no sangue. Este processo envolve a administração de um regime que contenha o fator em falta. Nalguns casos, a hemofilia pode também ser tratada através da administração de outros agentes hemostáticos.

O tratamento episódico é administrado após um episódio hemorrágico (ex.: após uma lesão ou hemorragia), de forma a elevar os níveis de fator de coagulação no sangue e parar a hemorragia. É importante administrar o tratamento rapidamente após o início da hemorragia, para evitar a ocorrência de danos no tecido afetado. Se a hemorragia não for tratada, a mesma pode provocar danos a longo prazo nos tecidos (ex.: distorção ou destruição das articulações) ou até colocar a vida em risco (ex.: no caso de hemorragia intracraniana).

O tratamento profilático consiste na administração regular de um agente hemostático com o objetivo de prevenir hemorragias em pessoas com hemofilia, e assim permitir-lhes levar vidas ativas e alcançar qualidade de vida comparável a pessoas sem hemofilia. De acordo com as mais recentes guidelines da, a profilaxia é hoje o tipo de tratamento de eleição a nível global.

A principal complicação da terapêutica substitutiva consiste no desenvolvimento de inibidores. Os inibidores são anticorpos desenvolvidos pelo organismo contra os fatores de coagulação administrados como tratamento. Desta forma, o organismo “combate” o agente que recebe através do tratamento (fator VIII ou IX), reconhecendo-o como um “intruso” e desenvolvendo anticorpos para o “inativar”.

Os inibidores do fator VIII são os mais frequentes, surgindo em cerca de um terço das pessoas com hemofilia A grave.

Geralmente, este processo dá-se na infância, em pessoas com hemofilia A grave, e mais tarde, naqueles com patologia mais ligeira. Os inibidores podem levar à eliminação do fator de coagulação administrado como tratamento e do fator de coagulação já presente no organismo.

Referências:

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• Srivastava A et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020 Aug;26 Suppl 6:1-158..