HPV: Infeção inevitável, cancro evitável

No Dia Internacional de Consciencialização sobre o HPV, Pedro Vieira Baptista, um dos maiores especialistas nacionais em patologia do trato genital inferior, lança um alerta que é também esclarecimento fundamental: estar infetado pelo vírus do papiloma humano é quase uma inevitabilidade biológica, mas morrer de cancro do colo do útero não tem de o ser. Nesta entrevista, o responsável pela secção de colposcopia e patologia do trato genital inferior da Sociedade Portuguesa de Ginecologia  e recém eleito presidente da ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease), desmistifica o estigma da transmissão sexual, critica as falhas no acesso a exames de diagnóstico em Portugal e explica por que razão o excesso de zelo e a falta de comunicação podem estar a causar traumas desnecessários a milhares de mulheres.

O HPV é frequentemente descrito como um vírus "silencioso", mas é responsável por quase todos os casos de cancro do colo do útero. No âmbito deste Dia Internacional, o que é que ainda falha na compreensão do risco e como podemos desmistificar a ideia de que este cancro é uma inevitabilidade?

Pedro Vieira Baptista: Creio que ainda existe uma dificuldade considerável em comunicar sobre HPV de forma adequada, inclusive por parte dos profissionais de saúde, muitas vezes devido ao tempo limitado das consultas. A primeira grande desmistificação é esta: mesmo na era da vacina, a infeção por HPV é praticamente uma inevitabilidade. Convivemos com este vírus desde o início da humanidade e vamos continuar a fazê-lo. A diferença é que, com o sucesso da vacinação, conseguiremos limitar a circulação dos genótipos de maior risco e, consequentemente, diminuir o risco de doença relevante.

A mensagem central tem de ser: infetados vamos ser quase todos, mas temos de compreender que estar infetado pelo HPV não é sinónimo de ter doença. A verdade é que a grande maioria das pessoas não teria complicações, mesmo que não houvesse rastreio ou vacinas. Porém, o ponto fulcral é que as complicações, quando surgem, podem ser significativas, mas hoje são perfeitamente evitáveis. Se há doença que é prevenível, é o cancro do colo do útero! Isso consegue-se através de três eixos: a vacinação, a promoção de hábitos saudáveis (especialmente o não fumar) e a participação regular nos rastreios.

Há, contudo, um "efeito secundário" neste combate: para evitarmos o cancro, precisamos de rastrear uma grande parte da população. Isto implica que muitas mulheres recebam resultados alterados, o que obriga a exames adicionais, como colposcopias e biópsias, gerando um informstresse enorme. Muitas vezes, ao pesquisarem sobre o assunto, as mulheres encontram informações que as assustam, associando imediatamente o vírus ao cancro ou ao estigma de uma infeção de transmissão sexual.

Desmistificar isto em consulta é, por vezes, tão ou mais importante do que a realização da colposcopia! É um equilíbrio difícil para o médico: conseguir explicar que a deteção de uma infeção pelo HPV é habitualmente algo transitório e benigno, sem parecer paternalista ou levar a uma desvalorização da mesma! A mensagem de que ter essa deteção é diferente de ter  doença tem de ser muito clara.

Qual deve ser a mensagem prioritária para ajudar a gerir a ansiedade das mulheres perante um teste de HPV positivo?

PVB: Há algo simples que podemos mudar e onde temos falhado: a preparação antes do exame. Geralmente, a mulher vai ao ginecologista ou ao centro de saúde para um exame de rotina a pensar “eu sinto-me bem, isto vai dar negativo”. Quando o resultado aparece positivo, o choque é tremendo.

A mensagem prioritária deve ser transmitida antes de se fazer o teste. Precisamos de dizer à mulher que está à nossa frente que é possível o resultado vir positivo e explicar, de imediato, o que isso significa. Se eu disser a uma mulher de 27 ou 28 anos que ela tem 30% de probabilidade de o teste ser positivo, quando ela receber o resultado, já sabe que essa era uma possibilidade estatística forte. Já não é um susto, é uma previsão.

É fundamental desmistificar as conotações morais. Um teste positivo não significa traição ou que a própria ou um eventual parceiro tiveram comportamentos de risco. Vemos, todas as semanas, mulheres a chorar na consulta, com a vida sexual parada ou em conflito com um parceiro por causa de uma deteção de HPV, quando não há motivo para isso.

Estamos muito focados na técnica e no progresso clínico, e ainda bem, mas falta-nos evoluir muito na comunicação. A "pedagogia do antes" é o melhor remédio para a ansiedade. Se explicarmos previamente que o “positivo” é frequente e que, na maioria das vezes, não se vai associar a doença, evitamos traumas desnecessários.

Muitas mulheres falham o rastreio por serem o principal pilar de suporte da família e da casa. Precisamos de uma mudança de paradigma onde a sociedade e as empresas facilitem este autocuidado, "libertando" a mulher para que tenha tempo para si?

PVB: Podemos olhar para essa questão por outro prisma. Com a transição da citologia (Papanicolaou) para o teste de HPV como base do rastreio, a barreira do tempo torna-se menos crítica. Estamos a falar de um teste de elevadíssima segurança, que nos permite trabalhar com intervalos de cinco anos, e os dados mostram que, em breve, este intervalo poderá até ser alargado. Isto facilita muito a organização da vida da mulher.

Ainda assim, o sistema pode ser mais ágil. Atualmente, o rastreio está muito centralizado no médico de família, que já está sobrecarregado. Se passássemos esta competência para a enfermagem, ganharíamos flexibilidade de horários. Seria ideal ter um espaço dedicado onde uma mulher que sai do trabalho às 16h ou 17h pudesse realizar o seu rastreio sem estar presa a uma marcação rígida. Passaria pelo desviar o foco dos cuidados assistenciais do médico para o interesse do utente.

Outra solução seria a integração das redes privada e pública. Se uma mulher faz um teste validado no privado, esse dado deveria entrar automaticamente na base de dados nacional para que o sistema soubesse que ela está protegida e só precisa de ser contactada daí a cinco anos.

Por fim, o futuro passa pela autocolheita. Não será a solução ideal para todas as populações, mas para a mulher que não tem tempo, mas compreende a importância do rastreio, poder fazer a colheita em sua casa ou num ambiente mais flexível elimina quase todos os obstáculos logísticos. O objetivo é que o sistema deixe de ser um entrave e passe a ser um facilitador.

A OMS estabeleceu a meta "90-70-90" para 2030 (vacinação, rastreio e tratamento). Portugal é um exemplo na vacinação, mas o rastreio organizado ainda enfrenta desafios. Quão longe estamos de garantir que nenhuma mulher "fique esquecida"?

PVB: Quando falamos em eliminação, o objetivo não é o "zero casos", mas sim tornar o cancro do colo do útero tão raro (4 casos por 100.000 mulheres) que o rastreio deixe de ser justificável. Portugal está bem posicionado, mas há pontos que exigem atenção. Na vacinação, o foco é manter o excelente trabalho feito, estando atentos a novos desafios, como a integração de populações migrantes que não foram vacinadas nos seus países de origem.

No rastreio, vivemos um paradoxo. No setor privado, ainda se utiliza muito a citologia anual com o argumento do custo do teste de HPV. Isto é um erro. O teste de HPV é o método de elevado desempenho recomendado pela OMS e, se a mulher não o pode pagar no privado, deve realizá-lo gratuitamente no centro de saúde. Não faz sentido oferecer na medicina privada algo inferior ao que se recomenda para o mundo inteiro.

Quanto ao tratamento, embora faltem os dados, a perceção é de que não haverá grandes falhas em Portugal. O próximo desafio, global, é a precisão: a maior parte das lesões de alto grau, mesmo na ausência de tratamento, não progrediria para cancro. Falta-nos a ferramenta que nos permita saber quais as que carecem realmente de tratamento. Até lá, o objetivo é detetar as lesões de alto grau e tratá-las!

Contudo, a nossa maior limitação hoje é o acesso à colposcopia. É dramático e preocupante saber que, em algumas zonas do país, há hospitais que demoram dois a três anos a dar resposta a uma mulher com um teste alterado. Se aumentarmos a eficácia do rastreio sem resolver a ineficiência das unidades de colposcopia, estamos a criar um gargalo perigoso. Investir na cobertura é urgente, mas garantir o acesso ao exame de diagnóstico é vital para que o sistema não falhe com estas mulheres. 

Em Portugal, existe um grande volume de rastreio "oportunístico" (no setor privado) que não é cruzado com os dados públicos. De que forma esta fragmentação prejudica a estratégia de saúde pública e quão prioritário é um sistema integrado como o Registo Oncológico Nacional?

PVB: Ter um sistema de informação integrado é absolutamente prioritário. Atualmente, vivemos dois extremos: mulheres que nunca participam no rastreio e mulheres que estão "sobrerastreadas". Temos pessoas a fazer exames no ginecologista privado e no centro de saúde praticamente em simultâneo, o que é ineficiente e pode até ser prejudicial.

Exames realizados a intervalos inferiores ao recomendado aumentam a probabilidade de deteção de infeções transitórias e, consequentemente, a maior ansiedade e realização de exames desnecessários e nem sempre inócuos. Há que confiar no elevado valor preditivo negativo do teste de HPV.

Precisamos de mudar a nossa mentalidade. O Papanicolaou foi um teste revolucionário que salvou milhões de vidas, mas, à luz da ciência atual, tornou-se secundário. Hoje, deve servir apenas para triagem e não como base do rastreio. O teste de HPV foi um passo gigante: pode ainda não ser perfeito por identificar muitas mulheres que não vão ter doença, mas é a ferramenta que nos permite evoluir.

Um registo eficaz evitaria duplicações e garantiria que o foco está em quem realmente precisa de ser vigiada.

O HPV não causa apenas cancro do colo do útero. Qual é o impacto desta infeção noutras formas de cancro e o que pode ser feito ao nível da prevenção e deteção precoce nestes casos?

PVB: Esta é uma questão complexa porque, ao contrário do colo do útero, para a maioria destes cancros não existe um protocolo de rastreio populacional. O HPV pode afetar a vagina, o ânus, a vulva, o pénis e a orofaringe (garganta), mas as realidades são diferentes.

No caso do cancro da vulva, por exemplo, a maioria dos casos nem sequer é causada pelo HPV, mas sim por doenças da pele (dermatoses – especialmente o líquen escleroso). Preocupa-me que, com a tendência futura para a autocolheita estas lesões na vulva não sejam identificadas e adequadamente tratadas.

Já o cancro anal exige um foco em grupos de risco específicos, onde o rastreio é indicado: populações com VIH, pessoas transplantadas ou imunodeprimidas, e mulheres que já tiveram lesões de alto grau ou cancro na vulva. Estes grupos são frequentemente esquecidos pelo sistema.

Para os restantes, como o cancro da cabeça e pescoço, não existem ainda testes de rastreio eficazes nem lesões precursoras conhecidas que possamos monitorizar. Por isso, nestes casos, a mensagem tem de ser absoluta: prevenção, prevenção, prevenção. A vacina continua a ser a nossa melhor arma para evitar que estes cancros sequer cheguem a desenvolver-se.